保险责任

 

基本部分包括“住院医疗保险金”责任，可选部分为“门急诊医疗保险金”、“公共住院医疗保险金”和“女性生育保险金”三项责任。

 

您可以单独投保基本部分，也可以在投保基本部分的基础上加投可选部分，但不能单独投保可选部分。投保可选部分您可以选择一项或多项投保。

 

在本合同有效期内，我们承担如下保险责任：

等待期内，本公司不承担保险责任；

等待期后本公司承担如下保险责任：

 

基本部分

 

住院医疗保险金

 

若被保险人因意外伤害事故或等待期后因疾病在医院经医生诊断，在必要的情况下在定点医院进行住院治疗的，本公司将根据被保险人在本合同有效期内的住院过程所发生合理并符合各省市城镇职工基本医疗保险办法和各省市城镇职工地方附加医疗保险办法（以上两种办法简称《基本医疗办法》）规定的由被保险人自负的住院医疗费用，在扣除被保险人已从其它途径（包括社会医疗保险机构、工作单位、任何互助或共保组织、本公司在内的任何商业保险机构或其他第三者处等）取得的补偿后，再按您与我们约定的起付金额和给付比例，给付“住院医疗保险金”。

 

在本合同有效期内，每一被保险人的“住院医疗保险金”的累计给付以约定的该被保险人的保险金额为限。

若被保险人累计给付“住院医疗保险金”达到其住院医疗保险金限额时，本公司对该被保险人的责任终止。

 

可选部分

 

门急诊医疗保险金

 

若被保险人因意外伤害事故或等待期后因疾病在必要的情况下到定点医院进行门急诊治疗，本公司将根据被保险人在医院进行的门急诊治疗时所发生合理并符合各省市《基本医疗办法》规定的由被保险人自负的医疗费用，在扣除被保险人已从其它途径（包括社会医疗保险机构、工作单位、任何互助或共保组织、本公司在内的任何商业保险机构或其他第三者处等）取得的补偿后，再按您与我们约定的起付金额和给付比例，给付“门急诊医疗保险金”。

 

在本附加险合同有效期内，每一被保险人的“门急诊医疗保险金”的累计给付以约定的该被保险人的保险金额为限，累计给付达到其保险金额时，该被保险人的保险责任终止。

 

公共住院医疗保险金

 

若被保险人因意外伤害事故或等待期后因疾病在医院经医生诊断，在必要的情况下在医院进行定点住院治疗的，本公司将根据被保险人在本合同有效期内的住院过程所发生合理并符合各省市《基本医疗办法》规定的由被保险人自负的住院医疗费用，就超出主险“住院医疗保险金”保额的部分，在扣除被保险人已从其它途径（包括社会医疗保险机构、工作单位、任何互助或共保组织、本公司在内的任何商业保险机构或其他第三者处等）取得的补偿后，再按您与我们约定的支付范围和给付比例，经本公司审核同意后从公共保险金额中向该被保险人给付“公共住院医疗保险金”。

 

在本附加险合同有效期内，本公司向任一被保险人给付的金额不得超过投保人为该被保险人设定的使用限额，若达到该使用限额时，本公司对该被保险人责任终止。

 

在本附加险合同有效期内，本公司向所有被保险人累计给付的金额不得超过投保人选择的公共保险金额，若累计给付金额达到公共保险金额时，本附加险合同终止。

 

女性生育保险金

 

被保险人因怀孕在医院进行产前检查、分娩、流产或引产，本公司对其在定点医院就诊发生的符合投保地政府生育保险支付范围的（如投保地无政府生育保险，则以投保地社会基本医疗保险支付范围为准）、合理且必需的费用，包括孕产期检查费，分娩的费用（不包括婴儿费用），人工流产或由于妊娠手术而支付的费用，由于节育手术（上环、取环和结扎）的费用，在扣除被保险人已从其它途径（包括社会医疗保险机构、工作单位、任何互助或共保组织、本公司在内的任何商业保险机构或其他第三者处等）取得的补偿后，再按您与我们约定的给付比例，给付“女性生育保险金”。

 

在本附加险合同有效期内，每一被保险人的“女性生育保险金”的累计给付以约定的该被保险人的保险金额为限，累计给付达到其保险金额时，该被保险人的保险责任终止。

保障项目	说明
住院医疗保险金	若因意外伤害事故或等待期后因疾病在医院经医生诊断，在必要的情况下在定点医院进行住院治疗的，将根据被保险人在本合同有效期内的住院过程所发生合理并符合各省市城镇职工基本医疗保险办法和各省市城镇职工地方附加医疗保险办法（以上两种办法简称《基本医疗办法》）规定的由被保险人自负的住院医疗费用，在扣除已从其它途径（包括社会医疗保险机构、工作单位、任何互助或共保组织、本公司在内的任何商业保险机构或其他第三者处等）取得的补偿后，再按约定的起付金额和给付比例，给付“住院医疗保险金”。
门急诊医疗保险金	若因意外伤害事故或等待期后因疾病在必要的情况下到定点医院进行门急诊治疗，将根据被保险人在医院进行的门急诊治疗时所发生合理并符合各省市《基本医疗办法》规定的由被保险人自负的医疗费用，在扣除已从其它途径（包括社会医疗保险机构、工作单位、任何互助或共保组织、在内的任何商业保险机构或其他第三者处等）取得的补偿后，再按约定的起付金额和给付比例，给付“门急诊医疗保险金”。
公共住院医疗保险金	若因意外伤害事故或等待期后因疾病在医院经医生诊断，在必要的情况下在医院进行定点住院治疗的，将根据被保险人在本合同有效期内的住院过程所发生合理并符合各省市《基本医疗办法》规定的自负的住院医疗费用，就超出主险“住院医疗保险金”保额的部分，在扣除已从其它途径（包括社会医疗保险机构、工作单位、任何互助或共保组织、在内的任何商业保险机构或其他第三者处等）取得的补偿后，再按约定的支付范围和给付比例，经审核同意后从公共保险金额中向该被保险人给付“公共住院医疗保险金”。
女性生育保险金	因怀孕在医院进行产前检查、分娩、流产或引产，对其在定点医院就诊发生的符合投保地政府生育保险支付范围的（如投保地无政府生育保险，则以投保地社会基本医疗保险支付范围为准）、合理且必需的费用，包括孕产期检查费，分娩的费用（不包括婴儿费用），人工流产或由于妊娠手术而支付的费用，由于节育手术（上环、取环和结扎）的费用，在扣除被保险人已从其它途径（包括社会医疗保险机构、工作单位、任何互助或共保组织、在内的任何商业保险机构或其他第三者处等）取得的补偿后，再按约定的给付比例，给付“女性生育保险金”。

一、因下列情形之一引起的保险事故，本公司不承担给付各项保险金责任：

 

(1) 投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；

 

(2) 被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；

 

(3) 被保险人主动吸食或注射毒品；

 

(4) 被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射处方药；

 

(5) 被保险人酒后驾驶，无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车；

 

(6) 在康复医院、联合诊所、民办医院、私人诊所内进行的治疗及挂床等治疗；

 

(7) 牙齿治疗（因意外导致的除外）、整容、矫形、视力矫正手术、验眼配镜、装配假眼、假牙、假肢、助听器、健康体检、健康护理等非治疗性行为；

 

(8) 被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病；

 

(9) 被保险人从事潜水、跳伞、攀岩、蹦极、驾驶滑翔机、探险、摔跤、武术比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动；

 

(10) 被保险人患精神和行为障碍、先天性疾病、先天性畸形、变形和染色体异常（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》为准）；

 

(11) 战争、军事行动、暴乱或武装叛乱；

 

(12) 核爆炸、核辐射或核污染；

 

(13) 被保险人在国外和香港、澳门特别行政区及台湾地区就医；

 

(14) 被保险人未在本合同定点医院就诊发生的医疗费用；

 

(15) 保险单中特别约定的其他事项。

 

(16) 既往症。

 

二、因下列情形之一引起的保险事故，本公司不承担给付“住院医疗保险金”、“门急诊医疗保险金”、“公共住院医疗保险金”责任：

 

(1) 投保时正患病住院所支出的医疗费用；

 

(2) 不孕不育治疗、人工受精、怀孕、分娩（含难产）、流产、堕胎、节育（含绝育）、产前产后检查以及由以上原因引起的并发症。

 

三、因下列情形之一引起的保险事故，本公司不承担给付“女性生育保险金”责任：

 

(1) 不符合国家或投保地政府计划生育管理规定的生育行为；

 

(2) 初次投保保险期间起始日之前已经怀孕的。