保险责任

在本合同有效期内，本公司承担以下保险责任的基本责任部分，并根据投保人的选择承担可选责任部分的保险责任。 

 

基本责任 

 

工伤意外残疾保险金： 

 

被保险人遭受工伤意外事故，且自工伤意外事故发生之日起 180 日内，因该意外事故导致身体残疾，本公司依据《职工工伤与职业病致残程度鉴定》（中华人民共和国国家标准 GB/T16180-2006）鉴定的残疾等级，按照“工伤残疾保险金给付比例表”（见附表）中所列给付比例乘以本合同的工伤意外残疾保险金额给付工伤意外残疾保险金。如果自遭受意外伤害之日起经过 180 日治疗仍未结束，则按第 180 日的情况进行残疾鉴定，并据此给付工伤意外残疾保险金。 

 

被保险人在保险责任有效期内，不论一次或多次因意外伤害造成身体残疾，本公司均按上述规定分别给付保险金，但累计给付的保险金达到保险单上载明的该被保险人的工伤意外残疾保险金额时，本合同对该被保险人的该项保险责任终止。 

 

可选责任 

 

1、工伤意外身故保险金： 

 

被保险人遭受工伤意外事故，且自工伤意外事故发生之日起 180 日内，因该意外事故导致身故，本公司按保险单上载明的工伤意外身故保险金额给付工伤意外身故保险金，同时本合同对该被保险人的保险责任终止。若投保人同时选择了工伤意外残疾保险责任， 则在给付身故保险金前，如该被保险人已领取过工伤意外残疾保险金，本公司将从给付的身故保险金中扣除已给付的工伤意外残疾保险金。 

 

2、工伤意外医疗保险金： 

 

被保险人遭受工伤意外伤害事故，因本次工伤意外伤害直接导致身体遭受伤害并在该意外伤害事故发生之日起 180 日内经医院进行必要的门急诊、住院治疗，则本公司对被保险人已支出的必要且合理的实际医药和治疗费用扣除国家工伤基金给付部分后，超过约定免赔额的部分按约定比例给付工伤意外医疗保险金。 在本附加合同有效期内，对同一被保险人累积给付的工伤意外医疗给付金额最高以保险单上所载的工伤意外医疗保险金额为限。 

 

对于当地社会工伤管理部门规定的自费项目和自费药品，本公司不承担给付保险金责任。 

 

若被保险人已从任何其他途径（包括社会医疗保险机构、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，则本公司给付的保险金仅以约定范围内费用未取得补偿的剩余部分为限。 

 

3、工伤意外住院津贴保险金： 

 

被保险人因工伤意外伤害住院的，对于被保险人的每次住院，本公司按被保险人实际住院日数×住院津贴日额给付工伤意外住院津贴保险金。 被保险人每次住院给付日数最高以 90 日为限，每一保单年度累积给付日数最高以 180日为限。 

 

对于本合同到期日前发生的且延续至本合同到期日后 30 天内的住院治疗，本公司仍然按本条款规定承担给付保险金的责任。 

 

 

保障项目	说明
工伤意外残疾保险金	自遭受工伤意外事故起180日内，导致身体残疾，我们依据《职工工伤与职业病致残程度鉴定》鉴定的残疾等级，按给付比例乘以工伤意外残疾保额给付工伤意外残疾保险金。如果自遭受意外伤害起经过180日治疗仍未结束，则按第180日的情况进行残疾鉴定，并据此给付工伤意外残疾保险金。
工伤意外身故保险金	自遭受工伤意外事故起180日内，导致身故，我们按工伤意外身故保额给付工伤意外身故保险金，合同终止。若已领取过工伤意外残疾保险金，我们将从身故保险金中扣除已给付的工伤意外残疾保险金。
工伤意外医疗保险金	遭受工伤意外伤害直接导致身体遭受伤害并在180日内经医院进行必要的门急诊、住院治疗，我们对已支出的必要且合理的实际医药和治疗费用扣除国家工伤基金给付部分后，超过约定免赔额的部分按约定比例给付工伤意外医疗保险金。
工伤意外住院津贴保险金	因工伤意外伤害住院的，对于每次住院，我们按实际住院日数×住院津贴日额给付工伤意外住院津贴保险金。每次住院给付日数以90日为限，每一保单年度累积给付日数以180日为限

因下列情形之一，导致被保险人身故、残疾或支出医疗费用的，本公司不承担给付保险金责任：

（1）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；

（2）被保险人故意自伤、故意行为而导致打斗或被袭击、故意犯罪、抗拒依法采取的刑事强制措施或自杀；

（3）被保险人醉酒，主动吸食或注射毒品；

（4）被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车； 

 

（5）被保险人猝死、因妊娠（含宫外孕）、流产、分娩（含剖腹产）、药物过敏导致的伤害；

（6）被保险人因精神疾患导致的意外；

（7）被保险人因整容手术或任何医疗行为导致的医疗事故；

（8）被保险人未遵医嘱，私自使用药物，但按使用说明的规定使用非处方药不在此限；

（9）细菌、病毒等病原微生物或寄生虫感染，但因意外伤害所致的伤口发生感染者不在此限；

（10）被保险人参加潜水、跳伞、攀岩、驾驶滑翔机或滑翔伞、探险、摔跤、武术比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动；

（11）战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；

（12）核爆炸、核辐射或核污染。

因上述情形之一导致被保险人身故的，本公司对该被保险人的保险责任终止，本公司退还该被保险人的未满期净保险费。